Consentimiento Informado
Terapia OnLine

Previo a la primera sesión de Terapia Psicológica, debe aceptarse expresamente el Consentimiento Informado

CONSENTIMIENTO INFORMADO TERAPIA PSICOLÓGICA

Por favor, lea y firme el siguiente consentimiento informado para realizar la terapia online.

Manifiesto que:

1. He recibido de Georgette van Ginkel Riba, toda la información necesaria, de forma clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirán para la evaluación psicológica que solicito, a través de las pruebas oportunas, aplicándose al efecto la obligación de confidencialidad y el resto de los preceptos que rigen en el Código Deontológico y normas de deontología profesional de la Psicología.

2. Estoy informado/a sobre las características especiales de la terapia en modalidad on-line en los siguientes términos:

  • Esta forma de terapia no es apropiada si está experimentando una crisis o tiene pensamientos suicidas u homicidas. En la primera sesión estableceremos si es adecuada su solicitud de servicio de atención psicológica on-line, y este punto se irá revisando conforme avance la terapia, por si hubiera que realizar algunas o todas las sesiones en modalidad presencial.
  • La terapia on-line no es un sustituto de la medicación bajo el cuidado de un psiquiatra o de un médico.
  • No se permite grabaciones de las sesiones, excepto con el acuerdo por escrito tanto del paciente como del psicólogo, protegidas con los medios adecuados y únicamente para un uso determinado previamente acordado.
  • Las sesiones terapéuticas se realizarán a través de las plataformas SKYPE, ZOOM, MEET o PSYPOCKET, plataforma recomendada por el Consejo del Colegio de Psicólogos de España, que se ajusta a la legislación vigente sobre protección de la privacidad y permite trabajar desde un entorno seguro y confidencial.
  • Acepta que las sesiones on-line se llevarán a cabo en un entorno de privacidad en la que, salvo acuerdo explicito de todas las partes, no habrá terceras personas participantes y se garantizará evitar interrupciones.
  • Los correos electrónicos que le envíe así como la respuesta a los mismos que contengan datos o información los remitiré a través de la siguiente cuenta de correo electrónico cifrado: gvg@gvg-psicologia.com.
  • Entiende que otras cuentas de correo electrónico, o mensajería de uso personal (WhatsApp, Facebook, hangout, Instagram) no es una forma segura de comunicación y que la información presentada por estos medios no es 100% segura y por tanto no es recomendable.
  • Entiende que es responsable de salvaguardar cualquier información o comunicación electrónica que descargue, imprima o acceda y que se compromete a no reenviar, entregar o copiar (total o parcialmente) mensajes de correo electrónico o comunicaciones electrónicas con mi psicólogo a ninguna otra persona, excepto con su acuerdo previo por escrito.
  • La confidencialidad se respeta en todo momento. Ninguna información será comunicada, directa o indirectamente, a un tercero sin su consentimiento informado y por escrito, a menos que lo exija la ley.
  • Conoce que se comunicará a través de un ordenador que sepa que es seguro, es decir, donde la confidencialidad pueda ser garantizada.
  • Las sesiones online dependen de la conexión a internet, que puede verse interrumpida, tanto en el equipo del profesional como del paciente. Puede ocurrir dos cosas:
    • La conexión no es fluida: Se podrá acordar mantener la sesión a través de otra plataforma segura de comunicación, o establecer otro momento a fin de tener una óptima comunicación.
    • La conexión se corta y no es posible retomarla: Se contactará por otro medio previamente establecido por las partes, (audio o texto), a fin únicamente de notificar que no es posible llevar a cabo la sesión y se deberá reagendar.
  • La forma de pago de cada sesión online se realizará mediante los medios dispuestos por Georgette van Ginkel Riba a tal fin, con al menos 1 día de antelación a la realización de la sesión, para garantizar la reserva de cita. Recibirá la facturación de sus sesiones a final de cada mes o cuando usted lo solicite.
  • Si cancela con menos de 24 horas de anticipación o se pierde una sesión programada, se le cobrará la tarifa completa por esa sesión y no se le devolverá el importe pagado. Si conecta tarde a una sesión, entiende que utilizará el tiempo restante de la sesión programada y se le cobrará la tarifa completa por esa sesión.

3. Así mismo queda informado de que el presente consentimiento PODRÁ SER REVOCADO LIBREMENTE, en cualquier momento, tanto por el paciente como por el profesional, de acuerdo con lo establecido en la legislación aplicable.

4. Igualmente, he sido informado/a de:

  • Que en cumplimiento del Reglamento General de Protección de Datos y la Ley Orgánica 3/2018, de 5 Diciembre de PDGDD, los datos personales que facilita, se recogerán en el fichero de pacientes cuyo responsable es Georgette van Ginkel Riba. Los datos se recogerán con la única finalidad de elaborar los documentos derivados de esta intervención profesional, su facturación, ofertas comerciales y seguimiento posterior y las funciones propias de la actividad profesional que los justifica.
  • Que en cualquier momento el titular de los datos personales podrá ejercer su derecho de acceso, rectificación, cancelación, oposición, olvido, portabilidad y limitación del tratamiento, dirigiéndose por escrito al profesional de la psicología antes indicado, en la  dirección postal: Carrer del Canal, 18 – 1ª – 43204 REUS – Spain.
  • Que el responsable del fichero, ha adoptado las medidas de seguridad que están a su alcance para proteger la inviolabilidad de sus datos personales en sus instalaciones, sistemas y ficheros. Asimismo, el responsable del fichero garantiza la confidencialidad de los datos personales; éstos sólo podrán ser revelados a las autoridades públicas competentes en caso que le sean requeridos de conformidad con las disposiciones legales y reglamentarias aplicables.

Tomando todo ello en consideración, por el presente documento, expresamente AUTORIZO y ME COMPROMETO con Georgette van Ginkel Riba, para realizar la citada intervención profesional, y OTORGO mi expreso CONSENTIMIENTO para que realice las indicadas intervenciones, y para que los datos sean incorporados a los ficheros antes mencionados para su tratamiento conforme a los fines especificados, y como prueba de ello cumplimento y envío los datos solicitados a continuación en el Formulario de Aceptación:

Formulario de Aceptación

    Consentimiento informado:

    Firma * (Utiliza el ratón o la pantalla táctil para firmar el consentimiento informado.)

    De acuerdo a los requisitos de la Nueva Norma Europea EU-GDPR de protección de datos debe aceptar expresamente que,

    Este sitio está protegido por reCAPTCHA y se aplica la política de privacidad y términos del servicio de Google. [recaptcha]

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